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法定代表人

职务/职称

申请诊断项目

1.尘肺 　　　　　　 （）  2.职业性放射性疾病    （）

3.职业中毒          （）  4.物理因素所致职业病  （）

5.生物因素所致职业病（）  6.职业性皮肤病        （） 

7.职业性眼病        （）  8.职业性耳鼻喉口腔疾病（）

9.职业性肿瘤        （） 10.其他职业病　        （）

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》及副本（复印件）；      （）

2.与申请开展的职业病诊断项目相关资料；          （）

3.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生

技术人员情况；                                （）

4.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；      （）

5.职业病诊断质量管理制度有关资料；              （）

6.省级卫生行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：

本单位保证申报的全部资料属实。

申请单位法定代表人：　　　       申请单位：

（签章）                   （公章）

年   月   日