附件4

关于请提供职业病诊断与鉴定有关材料的函

                               编号：

                   （用人单位）：

你单位       （先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料（打“√”部分）：

1.劳动者职业史　　　　　　　　　　　　　　　　　    （ ）

2.劳动者职业病危害接触史                            （ ）

3.工作场所职业病危害因素检测结果               　   （ ）

4.劳动者的职业健康监护档案                          （ ）

5.个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）                                                              （ ）

6.与诊断有关的其他资料（                            ）（ ）

如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。

职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址：

                                                      ；

邮政编码：                       ；

联系电话：                       ；

传真：       　　                。

（公章）

                                           年   月    日

抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。